Inscription et paiement sécurisé Systempay Caisse d'épargne.

Le montant est de 12 euros.
Les champs en bleu sont obligatoires.

Une seule inscription et un paiement par coureur.
Pas de paiement groupé.
   
Nom :
Prénom :
  Homme           Femme
Date de naissance :
  exemple 19/08/70
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Taille du tee shirt :
Nom du club :
Code postal :
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Handisport     Marche athlétique          Course des as    
 

J'ai pris connaissance et j'accepte l'intégralité du règlement.
Tee shirt technique pour les 800 premiers inscrits.
 
Pas d'accent ni caractère générique
sous peine de refus de paiement